醫藥網3月20日訊　去年初，人社部就提出警告多省醫保當期收不抵支，有“穿底”危機。一方面是隨醫療費用“水漲船高”而增加的基金支出，另一方面是持續攀升的城鎮職工醫保增收壓力，醫保基金“穿底”危機不容小覷。表面看醫保基金結余畸高7000多億花不出去，實際上是與統計口徑有關。中央財經大學教授褚福靈分析認為，職工醫保基金實行社會統籌和個人賬戶相結合的制度，統籌基金現收現付，而個人賬戶則是儲蓄性質，歸個人所有，這部分錢大概占醫保基金全部結余的四成。因此，如果僅從統籌基金看，有些地區可能已經出現了當期收不抵支的情況。未來這種壓力還會持續加大。   　　醫院經費補償的壓力   　　建國初期到改革開放前，我國實行公費、勞保醫療制度，醫療投入由政府全額提供。在這個制度下，由于患者無需支付醫療費用產生醫療服務的過度需求，導致醫療費用的上漲和醫療保障資源的浪費，因此政府的財政無以為繼，最終無疾而終。改革開放后逐步引入市場化機制，醫療保障體制由四個利益體構成：政府、社保機構、醫療服務需求方和醫療服務提供方。在此模式下，中國政府對醫療機構的投入逐年減少。目前，在中國公立醫院的收入構成中，政府補貼的比重較低，全國平均水平一般在8%上下，導致醫療機構“以藥補醫”成為必然選擇。如今要破除“以藥補醫”，一個選擇就是增加政府投入。雖然我國的經濟發展取得了世人矚目的輝煌成就，經濟水平不斷提高，但是我國的人口眾多，預計到2020年達到15億。因此，我國在經濟上是不具備足夠的實力，再回到全民免費醫療制度時代。除了公共衛生，醫療市場的市場化成為必然選擇。   　　藥費不降，大規模上調醫療技術服務費風險太大   　　當下中國醫療收入中，藥品加上耗材占比達到60%以上，多的達到70%到80%，再加上各種設備檢查費，真正體現醫生技術價值的收入包括掛號費、查房費、手術費等占比不到10%。這些技術性費用的收費標準多是二十多年前定的了。比如掛號費用三甲醫院主任醫師5-8元，即使按華西醫院近日的調整方案提高5倍，也不過30元，手術費也是如此，要補償醫院收入真是杯水車薪。要真正實現對醫院的補償必須大規模提升醫療服務費用，但政府又擔心到時藥費沒降下去，反而導致整體醫療收費大幅增加，老百姓意見會更大，局面更不好收拾。因此，在藥費沒真正降下來之前，大規模提升醫療技術性收費并不現實。   　　全面取消藥品順加提成，醫院二次議價的動力大增   　　隨著醫改的深入，從試點到全面取消藥品加成已成為現實。政府的補償機制目前尚不到位，醫院要彌補收益，二次議價成為醫院的必然選擇。   　　二次議價砍掉的是什么？   　　事實上醫院的二次議價公開的不公開的早就存在，主要通過配送公司實現二次議價。西部某大城市多家縣醫院多年前就以縣財政的名義（二次議價返利款打到縣財政帳上）公開通過配送公司實行二次議價，也有通過配送公司以現金返利醫院方式的不公開的二次議價。廠家的二次議價是通過給配送公司讓利實現。根據品種不同，讓利多為20%左右，獨家治療性品種讓利在5%-10%，有的進口品種則沒有讓利。事實上二次議價砍掉的是醫生的提單費用，造成了醫生開單費用的下降，由過去的30%-40%下降到10%-20%。在品規相對壟斷保護下，生產企業及配送公司的利益則幾乎沒有損失，而那些獨家品種更是賺得盆滿缽滿。醫生則是最大的利益受損者。   　　二次議價中的帶量采購陷阱，藥企真正的存亡危機來臨   　　在一個區域或全省范圍內，要做到品規壟斷下的帶量談何容易。沒有區域壟斷性的品規銷售，帶量采購就是有名無實。醫院處方藥銷量的核心是醫生處方。根據上一年藥品的銷量決定藥品帶量是歷史不是現實。如果產品不是壟斷性的，醫生治療處方選擇余地較大，為什么要開你的藥。可能中標企業價格下去了，銷量卻并沒有帶給企業，到頭來是空歡喜一場。   　　沖著歷史銷量數據的誘人蛋糕，藥企間必然是競爭得頭破血流。相互殺價，比拼公關投入，最后慘然入場。如果能壟斷性供貨還可能收回成本，問題是，來年其他藥企看到有利可圖，必將繼續加入競爭中，周期內殺價，每個周期再殺價，各省比價，一級二級市場也比價，左右上下聯動，直到供貨價成為藥企真正的成本價。一輪輪下去，能有多少家藥企能熬得過來？！   　　政府二次議價的真正意圖   　　取消以藥補醫后要維持醫院正常運轉，要么直接增加財政投入，要么一次性提升醫療技術服務費用。兩種都有風險。增加財政投入面臨政府財政負擔不起的風險，一次性提升醫療技術服務費用可能導致醫療費用全面上漲。還有一條思路就是發展商業保險作為補充，但商業保險是要賺錢的，沒看到真正的好處，保險公司是不會跳進來的。筆者判斷，溫水煮蛙，分步實施將是政府的必然選擇。政府反復強調要破除“以藥補醫”，其根本目標就是要實現醫院的收入結構調整。不要小瞧了政府的智慧，政府的智囊團也不是吃干飯的。   　　下面筆者就梳理一下政府可能的分步實施方案：   　　1第一步   　　維持現有財政投入，試點：部分提高醫療技術收費+藥品二次議價補償醫院，實現藥品的暗扣到明扣轉變。保證醫療費用的有序合理增長，甚至維持不變。   　　2第二步   　　維持或緩慢提升政府財政投入（針對公共衛生），全面推行：部分提高醫療技術收費+藥品二次議價補償醫院，目標讓所有藥品的運營成本價成為陽光價，基本杜絕醫生的處方回扣，醫院二次議價收入再分配成為醫生的合法收益。   　　3第三步   　　試點取消藥品二次議價，醫院以二次議價的藥品實際成交價為藥品銷售價，并以此作為最終的醫保藥品支付價，把過去醫院二次議價的收益折算并一次性提高醫療服務價，原則保持醫院收入不變，達到徹底改變醫院收入結構，讓醫療技術服務性收費占醫療總收入的70%以上，將藥品、耗材的收入占比降到20%左右。   　　4最后一步   　　全面實施第三步方案，讓中國的醫療、醫藥市場同國際接軌。   　　這或許會是最穩妥的破除“以藥補醫”、回歸醫療真正價值的改革方案，也不排除是各地政府堅持實施二次議價的真正原因。當然，這是筆者的分析，信不信由你了。呵呵，就當聽故事吧。