災難什么時候在哪里都有可能發生。事后徹查，必然會發現，通向災難的各個環節全部都掉了鏈子。美國三里島核事故之后，調查員發現的就是這個結論。這不是巧合，而是后視鏡看問題：災難之所以會發生，正是因為所有環節的鏈子都掉了，但凡還有一環沒掉鏈子，災難都有可能得以避免。

天津爆炸事件，政府監管、危險品物流儲運、化學品消防專業訓練、獨立環評、與民居中心隔離，但凡有一個環節不掉鏈子，后果就不至于如此慘烈。

一個正常運轉的社會，大多數時候井井有條，運作有序，自然而然造就社會福利，改進效率。你不必知道任何細節，只在淘寶下單，但自有成千上萬彼此不相識的人分工合作，采礦，伐木，加工，物流，零售，最后一支鉛筆送上門。有人于是驚呼設計師的偉大英明，或者贊嘆市場無形的智慧。

但真相是粗糙的，真實社會哪里這么絲絲入扣，其實處處都在掉鏈子，而當掉鏈子構成一個閉環，災難就會發生。理性設計是了不起的，市場自發調節是偉大的，但個人在社會中最可靠的保護，不是指望設計和市場能防止別人不掉鏈子，而是鏈子掉得隨機，掉得不要有相關性，更不要有系統性。還有，如果掉鏈子形成閉環這件事還是發生了，最好自己不在里頭。

都是掉鏈子，原因有不同。有些環節掉鏈子是因為訓練不足，對此的最快解決辦法是讀這本書，《清單革命》，the Checklist Manifesto, 作者Atul Gawande是醫生，曾擔任過奧巴馬醫療改革顧問，耳聞目睹太多因掉鏈子而起的醫療悲劇，然后發現這悲劇普適于各行各業，于是找到了這條簡單明快的對策：列清單，然后有事對清單。這說來簡單容易，卻被推為近年最重要的思想建議。哥倫布豎蛋，不過如此。掉鏈子是國際慣例，要學習國際經驗，解決自己的問題。還有些環節掉鏈子，根本談不到跟訓練有什么關系，人家氣壯如牛掉又何妨，自己掉鏈子，別人付代價。這些人掉鏈子掉出相關性系統性制造閉環的能力超強，聰明的選擇，是躲開。